【病例介绍】
患者男性，31岁，主因“持续性胸痛3小时”于 2018年3月9日10:05就诊。
【现病史】
患者入院3小时前开始出现胸痛，胸骨后、持续性、刺痛，家属送入院。
【既往史】
2016年曾患“下肢静脉血栓”、“肺栓塞”病史，当时查自身免疫相关检查未见异常，临床治愈。否认糖尿病、高血压及脑梗死病史。
【个人史】
患者长期吸烟史，无嗜酒史。
【家族史】
家族中无类似病例，亦无相关特殊遗传病史可循。
【体格检查】
体温36.3℃，脉搏72次/分，右侧血压110/70 mm Hg，左侧105/66 mm Hg。双下肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音。心浊音界无扩大，心律齐，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。
【辅助检查】
床旁心脏标志物：TNT <40μg/L（<50ng/L），D-D 0.16 ug/mL（<0.5ug/mL），proBNP< 60pg/mL。血常规：wbc=11.4×109/L，NE% 76.8%，Plt 268×109/L。血脂：THO 5.18mmol/L、TG 1.96 mmol/L、LDL-C 3.27 mmol/L。肝肾功能正常。心电图：V1~V5导联ST段极度抬高，心电图墓碑样改变，Ⅰ、AVL导联ST 段抬高，提示急性广泛前壁心梗（图1）。床旁心脏超声：提示冠状动脉左前降支近端闭塞，排除心包积液，未见主动脉夹层。
【初步诊断】（东莞市人民医院谢岗院区）
急性冠状动脉综合征，急性广泛前壁心肌梗死（STEMI）
图1. 入院心电图。V1~V5导联ST段抬高明显，Ⅰ、AVL导联ST 段抬高。
图2. 溶栓前心电图。V1~V5导联ST段继续抬高。
图3. 溶栓后心电图。溶栓后1小时复查心电图，ST段明显回落。
时间就是心肌，溶栓后胸痛缓解，抬高的ST回落﹥50%，生命体征稳定，予转总院行PCI。路途患者心率渐下降，后维持在65～87次/分，绕行急诊科、绕行CCU，1小时后到达总院导管室，转运安全。
图4. 冠状动脉造影结果。
前降支近段血栓，TIMI血流Ⅱ级，溶栓效果明显，患者顺利度过危险期！从某种意义上来说，溶栓救了该患者的命。
诊断、溶栓、治疗、转运，全程得到省市专家指导。
【出院诊断】（东莞市人民医院万江总院）
急性冠状动脉综合征，前降支近段血栓，急性前壁心肌梗死。
【预后】
患者CCU监护治疗3天后出院，出院随诊、二级预防。
【诊疗经过小结】
患者因“持续性胸痛3小时”于 2018年3月9日10:05入院，入院后直接接入急诊科抢救室，心电监护，血压：110/70 mm Hg 、心率：72次/分，痛苦面容，胸骨后、持续性、刺痛。首份心电图（10:07）：V1~V5导联ST段明显抬高，Ⅰ、AVL导联ST 段轻度抬高，提示急性广泛前壁心梗。床旁心脏超声：提示冠状动脉左前降支近端闭塞，排除心包积液，排除主动脉夹层可能。患者病情危重，随时出现心跳停止可能，立即启动绿色通道，予阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服，查心肌标志物，吗啡止痛处理。通过胸痛微信群上传病人资料到东莞市胸痛联盟群、广东STEMI溶栓交流群，专家意见：溶栓后行转运PCI，患者存心跳骤停风险。告知患者及家属病情，溶栓及转运风险，家属同意溶栓，11:05开始用肝素，肝素完后推注替耐瑞酶（INK-tPA），11:10肝素维持，11:45患者出现再灌注损伤，一过性快速心动过速，心率达204次/分，未用药，心率缓慢下降，ST段回落，病人胸痛明显缓解，血压平稳。12:15转送东莞市人民医院，路途患者心率持续下降，后维持在70～90次/分，胸痛持续减轻，利用微信传输患者资料和信息，提前为患者办理入院手续，并启动导管室，将患者绕行急诊科和CCU，直接送导管室。13:15到达万江总院导管室，到达总院后复查心电图ST段明显回落。13:30手术开始，术中发现前降支近段血栓，予抽吸，过程顺利，14:30手术结束，堵塞血管被打通，远端血流欠佳，送CCU监护，继续用药。整过抢救过程紧张有序。患者住院治疗两天后康复出院。
溶栓帮助该患者逃过一劫，该例患者为我院首例溶栓，在省、市胸痛联盟专家指导下顺利完成。
【ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治知识知多滴】
直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）最有效的治疗手段，我院目前配置DSA，但技术人员尚不具备开展急诊PCI治疗的条件。对于不具备PPCI条件的基层医院，指南明确指出：建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义，这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分。
自2017年始，急诊科不断优化诊疗流程，实行急性胸痛优先原则，开展心肌标志物床旁快速检测技术，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的转运PCI等环节实行先救治后收费原则，最大限度缩短救治时间。经过一年的不断改进，STEMI患者进门-转出时间已明显缩短，平均时间控制在30分钟以内，且至少75%的病例能达到此标准。
今年，急诊科将开展STEMI静脉溶栓治疗，据统计报道，rhTNK-tPA90分钟堵塞血管开通率达83%，这是缩短心肌总缺血时间，降低STEMI患者院内死亡率的希望所在。“有适应征的就地溶栓能显著减少心肌总缺血时间，为了兼顾17%不能溶通病人的公平性，溶栓后尽早PPCI”。目前对符合适应症患者溶栓联合转运PCI是最有效的救治方法，待本院条件成熟后开展急诊PCI。
目前,我院为东莞市胸痛中心联盟成员单位，急诊科正全力参与医院胸痛中心建设与认证，日常工作按照基层版胸痛中心建设要求管理，加快胸痛中心建设，以挽救更多的病人和家庭。(庞昂生 余前土）
