【病例介绍】
    患者男性，31岁，主因“持续性胸痛3小时”于 2018年3月9日10:05就诊。
    【现病史】
    患者入院3小时前开始出现胸痛，胸骨后、持续性、刺痛，家属送入院。
    【既往史】
    2016年曾患“下肢静脉血栓”、“肺栓塞”病史，当时查自身免疫相关检查未见异常，临床治愈。否认糖尿病、高血压及脑梗死病史。
    【个人史】
    患者长期吸烟史，无嗜酒史。
    【家族史】
    家族中无类似病例，亦无相关特殊遗传病史可循。
    【体格检查】
    体温36.3℃，脉搏72次/分，右侧血压110/70 mm Hg，左侧105/66 mm Hg。双下肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音。心浊音界无扩大，心律齐，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。
    【辅助检查】
    床旁心脏标志物：TNT <40μg/L（<50ng/L），D-D 0.16 ug/mL（<0.5ug/mL），proBNP< 60pg/mL。血常规：wbc=11.4×109/L，NE% 76.8%，Plt 268×109/L。血脂：THO 5.18mmol/L、TG 1.96 mmol/L、LDL-C 3.27 mmol/L。肝肾功能正常。心电图：V1~V5导联ST段极度抬高，心电图墓碑样改变，Ⅰ、AVL导联ST 段抬高，提示急性广泛前壁心梗（图1）。床旁心脏超声：提示冠状动脉左前降支近端闭塞，排除心包积液，未见主动脉夹层。
    【初步诊断】（东莞市人民医院谢岗院区）
    急性冠状动脉综合征，急性广泛前壁心肌梗死（STEMI）

图1. 入院心电图。V1~V5导联ST段抬高明显，Ⅰ、AVL导联ST 段抬高。

图2. 溶栓前心电图。V1~V5导联ST段继续抬高。

图3. 溶栓过程。积极沟通，取得知情同意，溶栓过程心率急剧变化，血压平稳，患者症状渐缓解。

图4. 溶栓后心电图。溶栓后1小时复查心电图，ST段明显回落。

    图5.转运过程。时间就是心肌，溶栓后胸痛缓解，抬高的ST回落﹥50%，生命体征稳定，予转总院行PCI。路途患者心率渐下降，后维持在65～87次/分，绕行急诊科、绕行CCU，1小时后到达总院导管室，转运安全。

    图6. 冠状动脉造影结果。前降支近段血栓，TIMI血流Ⅱ级，溶栓效果明显，患者顺利度过危险期！从某种意义上来说，溶栓救了该患者的命。

     本次抢救诊断、溶栓、治疗、转运，全程得到省市专家指导。溶栓帮助该患者逃过一劫，该例患者为我院首例溶栓，在省、市胸痛联盟专家指导下顺利完成。患者住院治疗两天后康复出院。
    自2017年始，急诊科不断优化诊疗流程，实行急性胸痛优先原则，开展心肌标志物床旁快速检测技术，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的转运PCI等环节实行先救治后收费原则，最大限度缩短救治时间。经过一年的不断改进，STEMI患者进门-转出时间已明显缩短，平均时间控制在30分钟以内，且至少75%的病例能达到此标准。
    今年，急诊科将开展STEMI静脉溶栓治疗，据统计报道，rhTNK-tPA90分钟堵塞血管开通率达83%，这是缩短心肌总缺血时间，降低STEMI患者院内死亡率的希望所在。“有适应征的就地溶栓能显著减少心肌总缺血时间，为了兼顾17%不能溶通病人的公平性，溶栓后尽早PPCI”。目前对符合适应症患者溶栓联合转运PCI是最有效的救治方法，待本院条件成熟后开展急诊PCI。（急诊科 余前土  庞昂生）